Te strak verbonden

Frenula (tong- en lipriemen) werden in dit blog al vaker besproken. Deze keer wil ik eens wat dieper ingaan op wat een frenulum nu eigenlijk is, wat de functie is en wat er fout mee kan gaan. Het woord frenulum verwijst naar verschillende anatomische toompjes, zoals:

• frenulum clitoridis, een klein stukje weefsel dat van de clitoris naar de kleine schaamlippen loopt
• frenulum labii inferioris en superioris, het onderste resp. bovenste lipbandje (een aanhechting tussen lip en tandvlees)
• frenulum labiorum pudendi, het punt waar de kleine schaamlippen aan de achterzijde bij elkaar komen
• frenulum linguae, de tongriem (een aanhechting tussen tong en tongbodem)
• frenulum praeputii penis, een klein dun peesje dat in verticale richting over de eikel loopt en aan de voorhuid verbonden is

(Met dank aan Wikipedia)

Een frenulum is dus een stukje weefsel, een ”anatomisch toompje”, dat twee andere stukken weefsel, lichaamsdelen of organen met elkaar verbindt. Het is dus een verbinding tussen twee punten, dat er voor moet zorgen dat die twee punten (weefsels, organen, lichaamsdelen) op hun plaats blijven en hun werk kunnen doen. De hier genoemde frenula liggen allemaal op de zogenaamde middellijn, die van de kruin midden over het gezicht, langs het kuiltje in de hals, over de navel en dan onderdoor naar achteren door de bilnaad loopt en vervolgens via de ruggengraat weer aan de kruin uitkomt. Dit is de contour van het midsagitale vlak. Tijdens de embryonale ontwikkeling wordt deze contour gesloten en daarbij kan altijd iets fout gaan. Er kan te weinig gesloten worden (open rug, gespleten gehemelte, etc.) of er kan te veel gesloten worden (een te strakke tongriem, een te krap voorhuidriempje, etc.). Dat ”te veel sluiten” is eigenlijk een vorm van ”niet genoeg openen”. Tijdens de ontwikkeling van het embryo en de foetus zijn er allerlei tijdelijke structuren, die later weer moeten verdwijnen, zoals bij bijvoorbeeld de zwemvliezen tussen de vingers en tenen, en dus ook overtollig weefsel van de frenula. Dit verwijderen gebeurt door een proces van geprogrammeerde celdood ofwel apoptose.

Om nu bij de frenula van de mond te blijven: De tongriem voorkomt dat de tong bij liggen in de keel zakt of te veel in de mond kan rondtollen; de lipriempjes voorkomen dat de lippen omklappen en dreigen weg te waaien. Zijn die toompjes nu te strak of te dik of te stug of zitten te ver naar voren vast, dan belemmeren ze ook de normale functie van tong en lippen. Binnen mijn vakgebied gaat het vooral om problemen bij borstvoeding en het eten van vaste voeding. Als namelijk de tong en de lip te strak verbonden zijn met de aangrenzende weefsels, dan kunnen ze niet meer de bewegingen maken die nodig zijn voor het drinken aan de borst en vaak ook die voor het kauwen en dooslikken van vast voedsel. Het losmaken van de te strakke verbinding is een voor de hand liggende oplossing voor die problemen. Meer en meer artsen en andere zorgverleners erkennen dat en knippen ook. Maar een andere frenulumspecialist, dr. Bobby Ghaheri, ziet daarbij een probleem. Rethinking Tongue Tie Anatomy: Anterior vs Posterior Is Irrelevant — DrGhaheri.com.

Hij gebruikt een zeilboot met gehesen of gestreken zeil als voorbeeld voor tongriemproblemen. De klassieke tongriem  vergelijkt hij met het zeil van de boot. Het is overduidelijk te zien en wordt dan ook makkelijk geknipt. Maar de mast is volgens hem over het algemeen het grotere probleem. De mast vergelijkt hij met wat meestal een verborgen of achterliggende tongriem wordt genoemd (posterior). Hij stelt daarnaast dat achter elke anterior (voorliggende) tongriem ook een achterliggende is. De voorliggende of klassieke te korte tongriem zit aan of net achter de tongpunt vast en voorkomt dat de tongpunt omhoog kan. De achterliggende of verborgen tongriem voorkomt dat het middendeel van de tong omhoog kan. Beide delen (punt en midden) moeten omhoog kunnen als de baby aan de borst drinkt om effectief de borst te kunnen masseren of melken. Het knippen van enkel het voorliggende deel van de tongriem maakt wel de tongpunt vrij, maar niet het meer naar achterliggende middendeel. Dit kan een van de redenen zijn dat het knippen succesvol lijkt te zijn, maar de drinktechniek van de baby niet of onvoldoende verbetert. Een tongriem, of die nu voor- of achterliggend is, moet, volgens dr. Ghaheri niet een bepaald aantal millimeters worden geknipt, of alleen het zichtbare deel, maar zover dat zowel de punt als het middendeel van de tong vrij omhoog kunnen. Als dit direct bij de eerste keer wordt gedaan, voorkomt dat herhaalde ingrepen en vermindert daardoor eventueel trauma bij het kind. Ouders die een zorgverlener zoeken om een tong- of lipriem te laten evalueren en zo nodig behandelen doen er goed aan deze kennis en informatie mee te nemen als ze een behandelaar kiezen. Dr. Ghaheri heeft ook duidelijke instructies  over hoe het knippen uit te voeren.

Ter afsluiting een korte opsomming van mogelijke gevolgen van het niet of onvoldoende behandelen van een te korte tongriem:

• onvoldoende groei door onvoldoende melkinname door ineffectieve drinktechnieken en daardoor slechte melktransfer
• onvoldoende melkaanmaak door slechte afname
• recidiverende borstontstekingen door slechte melkafname
• pijnlijke en kapotte tepels
• recidiverende spruw in de mond door onvermogen om de mond zelf te reinigen
• prematuur stoppen met borstvoeding door onvoldoende groei en pijn bij de moeder
• spijsverteringsproblemen (buikpijn, ‘krampjes’, etc.) door slikproblemen door ineffectieve drinktechnieken
• afwijkingen in de ontwikkeling van het gebit door trekken van de tongriem en afwijkende druk op het gehemelte en de bovenkaak door ineffectief tonggedrag
• slaapapneu en middenoorontstekingen door beletten van neusademhaling
• afwijkingen in de spraakontwikkeling

Toch nog een wat meer dan korte opsomming. En dan heb ik nog niet de problemen op lange termijn genoemd, zoals chronische hoofd- en nekpijn, cariës door niet goed kunnen onderhouden van het scheefstaande gebit en slijtage van het gebit door malocclusie. Redenen te over om die frenula goed te laten beoordelen en indien nodig volledig te laten behandelen.