Intakeformulier voor persoonlijk consult

Je hebt een afspraak gemaakt voor een telefonisch consult, of voor een persoonlijk consult bij jou thuis of in de praktijk, of je bent van plan naar het inloopspreekuur te gaan. Om geen tijd te verdoen aan administratieve bezigheden, kun je alvast dit intakeformulier invullen zodat je gegevens direct in je dossier kunnen worden ingevoerd.

Uiteraard worden je privacy gevoelige gegevens nooit doorgegeven aan derden zonder jouw uitdrukkelijke toestemming. Onderaan kun je aangeven of je het goed vind om je anonieme gegevens te gebruiken voor onderzoek of onderwijs.

  • Beschrijf in het kort de reden voor het consult
  • Als je van plan bent naar het spreekuur zonder afspraak te komen, geef dan aan welke dag je denkt te komen
  • :
  • Rij toevoegen
    Geef aan bij welke lactatiekundige je eerder was en wanneer dat (ongeveer) was. Neem voor elke consultatie een nieuwe regel
  • Ben je door iemand naar Eurolac verwezen, zo ja, door wie, zo nee, hoe heb je Eurolac gevonden?
  • Omschrijf ''Anders''. Indien zwanger, geef uitgerekende datum.
  • Rij toevoegen
    Geef van elk van je kinderen naam, geboortedatum, geslacht en borstvoeding nu, gehad of geen. Begin met het kind voor wie het consult is. Maak voor elk kind een nieuwe regel. De regels hieronder betreffen alleen het kind waarvoor dit consult is.
  • Geef ook aan op welke dag na de geboorte dit was
  • Geef ook aan op welke dag na de geboorte of op welke datum dit was. Vul zo mogelijk de groeigegevens in op de app graphico (Apple of Android) en neem houd dit bij de hand
    Ik geef toestemming de gegevens van dit consult anoniem te gebruiken voor onderzoek- of onderwijsdoeleinden
    Ik geef toestemming eventueel te maken beeldmateriaal te gebruiken voor onderzoek- of onderwijsdoeleinden
    Ik geef toestemming mijn persoonlijke gegevens als onderdeel van een verslag en/of antwoord als bijlage in een emailbericht te versturen