Intakeformulier voor persoonlijk consult

Je hebt een afspraak gemaakt voor een telefonisch of video consult, of voor een persoonlijk consult bij jou thuis. Om geen tijd te verdoen aan administratieve bezigheden, kun je alvast dit intakeformulier invullen zodat je gegevens direct in je dossier kunnen worden ingevoerd.

Uiteraard worden je privacy gevoelige gegevens nooit doorgegeven aan derden zonder jouw uitdrukkelijke toestemming. Onderaan kun je aangeven of je het goed vind om je anonieme gegevens te gebruiken voor onderzoek of onderwijs.

  • Beschrijf in het kort de reden voor het consult
  • Geef de datum en tijd van een geplande afspraak in als DD-MM-JJJ om uu:mm uur

    Geef bij een ongeplande (video of telefonische) afspraak aan welke je twee voorkeursdagen zijn (geef de naam dan de dag en de datum) en of je liefst in de ochtend (tussen 10:00 uur en 12:00 uur) of in de middag (tussen 13:00 uur en 15:00 uur) plant.

    Indien je een video consult wilt. geef dan hier ook aan of je via Facebook, Skype of Zoom wilt werken en geef daarbij zo nodig je gebruikersnaam.

  • Geef aan bij welke lactatiekundige je eerder was en wanneer dat (ongeveer) was. Neem voor elke consultatie een nieuwe regel
    Rij toevoegen
  • Ben je door iemand naar Eurolac verwezen, zo ja, door wie, zo nee, hoe heb je Eurolac gevonden?
  • Omschrijf ''Anders''. Indien zwanger, geef uitgerekende datum.
  • Geef van elk van je kinderen naam, geboortedatum, geslacht en borstvoeding nu, gehad of geen. Begin met het kind voor wie het consult is. Maak voor elk kind een nieuwe regel. De regels hieronder betreffen alleen het kind waarvoor dit consult is.
    Rij toevoegen
  • Deze en de volgende vragen gaan over het kind waarvoor de consultatie is aangevraagd
  • Noteer hier het geboortegewicht, het laagst gemeten gewicht en op welke dag dat was en het laatst gemeten of huidige gewicht en de dag/datum waarop dat werd gemeten
  • Ik geef toestemming de gegevens van dit consult anoniem te gebruiken voor onderzoek- of onderwijsdoeleinden
  • Ik geef toestemming eventueel te maken beeldmateriaal te gebruiken voor onderzoek- of onderwijsdoeleinden
  • Ik geef toestemming mijn persoonlijke gegevens als onderdeel van een verslag en/of antwoord als niet-versleutelde bijlage in een emailbericht te versturen
  • Bij een video consult kan het consult worden opgenomen om als dossier te dienen. Geef je hiervoor toestemming?